完善医保结算管理办法确保医保基金良性运行,本论文主要论述了医保论文范文相关的参考文献,对您的论文写作有参考作用。
医保论文参考文献：
【摘 要】 医疗费用结算办法的选择相当复杂,它由一地区的管理水平、医疗消费水平等各种因素综合决定.本文对浦城医保中心先后执行的总额预付暂行办法和总额控制结合定额结算及单病种补助暂行办法,加以论述.科学合理地制定医疗保险费用结算办法,以确保参保人员享有基本医疗保障的权益,控制医疗费用不合理支出,规范医疗服务行为,保证基金收支平衡.
【关键词】总额预付；定额结算；问题；建议
加强医疗费用结算管理,制定科学合理的医疗费用结算办法,是规范医疗保险经办机构和定点医疗机构基本医疗保险费用支出管理,确保统筹基金收支平衡的重要手段.近年来全国各地区探索了不同的医疗费用结算办法,各种结算办法既有优点也暴露出一些问题.
一、浦城县执行的结算办法
(一)总额预付暂行办法
总额预付：指基本医疗保险费用结算的一种方式.一般指医疗保险经办机构通过和定点医疗机构协商,确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额,并预付给医疗机构包干使用,用于购买一定数量和质量的医疗服务.我县从医保启动开始至2010年均执行此方法,按照公开、透明、医保中心和定点医疗机构共同参和管理的原则,进行医保费用结算管理.
1.测算方法.
假设统筹基金总收入为R,年住院总基金支出为Q（其中定点医院住院总基金支出为Q1,转诊转院住院总基金支出为Q2,异地安置人员住院总基金支出为Q3）,特殊门诊年总基金支出为T,门诊统筹年总基金支出为M,测算今年的基金总收入增长率为K,预留风险基金为5%,那么定点医疗机构的可分配预算总额P为：P等于（R×K-Q2-Q3-T-M）×（1-5%）.
2.综合结算
我中心和定点医院医疗费用按月结算,以定点医疗机构年度测算出的总额预付金额按12个月平均,作为月度结算指标.定点医疗机构月度申报金额经审核后低于月度结算指标时按实结算,高于月度结算指标的,按月度平均指标结算,超支部分由医院承担70%的比例.在同一结算年度内,月度结算指标结余可结转下月使用.每年12月份的月度预结费用,作为医疗服务保证金,待年度稽核终审和考核总评后参和年终决算.
(二)总额控制结合定额结算和单病种补助暂行办法
近年来,随着医学科技的快速发展,人口老龄化的发展趋势,医疗费用的不断增长,定点医疗机构出现遇危重病、费用较高的病人就转上级医院或推诿病人,加重了医、患之间的矛盾.单一的一种结算办法已经不适应我县医保发展,我县医保中心为了进一步加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,完善医疗保险结算管理,结合近几年来医保住院医疗费用结算的实际情况,按照“以收定支、收支平衡”的原则上,规范结算行为,达到医疗费用合理支付的目的,从2011年至今执行了总额控制结合定额结算和单病种补助的暂行办法.
1.总额的测算
对年度内参保职工医疗费用实行总额控制,即将当年所筹集的医保基金,扣除风险调节基金,外地就诊医疗费用后,其余全部作为各定点医院本年度医疗控制使用.我中心给各定点医疗机构的总额费用确定为以近三年基金支付定点医疗机构加权平均值数据测算（第一年的20%+第二年的30%+第三年的50%）,各定点医疗机构统筹费用必须控制在此范围之内,否则超过要承担一定比例费用.
2.定额的测算
依照不同等级的定点医疗机构前三年发生的医保费用进行统计,再测算出各定点医疗机构的人均统筹基金定额费用,县医院人均统筹基金定额费用为：3400元,中医院人均统筹基金定额费用为：2300元.每个月和定点医院结算一次,结算时不论患者统筹费用高于或低于测算出的定额费用,均按测算出的次均定额费用结算.
3.单病种补助
为防止医疗机构推诿病人,我县医保中心对以下病种列入单病种补助：
（1）恶性肿瘤手术及放、化疗.
（2）急性坏死性胰腺炎.
（3）由于重度脑出血、脑血管疾病和重型颅脑损伤等原因致颅脑手术.
补助标准：符合以上病种诊断的每例除按一个标准住院次均定额外,予以补助1000元.
4.制定五项指标,进一步规范对定点医疗机构的管理
为防止定点医疗机构转嫁费用和增加参保人员负担等问题,我县医保中心制定了 “五指标”以确保医保工作平稳运行.
（1）目录内药品供应率.要求二级以上综合性医疗机构目录内西药供应率达70%以上,中成药达40%以上.
（2）目录外费用比例应控制在医疗总费用的10%以内.
（3）药品费用占医疗总费用比例.二级医院药品比例应占总费用的55%以内,一级医院在65%以内.
（4）转院率.县医院转院率为15%；中医院转院率为10%.
（5）医保目录对应率应达到100%.
5.制定“超支分担、结余奖励”的方法
（1）我县医保中心根据定点医疗机构年度实际出院人数进行总额控制,超总额控制指标5%以内部分,由医保统筹基金和定点医院按5:5比例分担；超总额控制指标5%~10%的部分,由医保统筹基金和定点医院按3:7比例分担；超总额控制指标10%~20%的部分,由医保统筹基金和定点医院按2:8比例分担；超出总额控制指标20%以上部分,医保统筹基金不予支付.
（2）若定点医疗机构年度结算医疗费用未超过当年总额控制指标,即统筹基金应支付金额低于年度总额控制指标,医疗费用由统筹基金支付部分按实结算,低于年度总额控制指标的结余部分,由医保经办机构拨付结余部分的50%予以奖励.
二、实行总额预付和总额控制结合定额结算和单病种补助前后分析.
目前医院的医疗总费用年增长在15%～25%,由于全省“三目录”项目的调整,特别是高质耗材的放开,再加新技术的引进和参保人员的健康意识的加强,医疗总费用还在不断增长.从总额预付暂行办法的运行情况看,医疗费用虽得到一定的控制,但每年都有较大的增幅（见表1）.2011年为了更加有效地控制医疗费用的合理支付,实行了总额控制结合定额结算和单病种补助的暂行办法,试行三年来在医保基金支付、住院率、次均费用、转院率、药占比等得到很好的控制（见表2）.
表1：总额预付法费用结算情况
表2：总额控制结合定额结算和单病种补助法费用结算情况
通过以上两组费用结算情况发现实行总额控制结合定额结算和单病种补助法后,年度内基金支付比和次均定额未大幅度增长,住院率、转院率、药占比反而下降了,说明医生在检查治疗时,在保证参保人员治疗效果的基础上,对医疗费用进行了有效控制,不再一味追求用高价药、名贵药,推诿病人的现象也减少了,有效控制了医疗费用的过快增长.另外,由于费用执行总额控制结合定额结算和单病种补助法,促使医院认识到必须加强医保管理、精打细算,否则费用超支,医院要承担一定比例,各定点医院高度重视,成立专门医保领导小组,由院长担任组长,并将医保有关政策、用药目录、诊疗项目等规定印制成册,分发到医务人员手中,由于医院的重视,医务人员参和管理服务的责任增强了.
三、医疗保险基金运行中存在的主要问题及原因
（一）医学科技的高速发展,人口老龄化的发展趋势,导致医保基金收不抵支的主要原因
近几年我县县医院先后购置了核磁共振、螺旋CT、结肠镜、腹腔镜等先进设备,医疗费用也随着增长.到目前为止我县城镇职工基本医疗保险参保单位582家,参保人数33458人（其中在职17922人,退休15536人）,在职和退休比例1.15:1 .退休人员不需要缴费,而退休人员个人账户按工资的4%划拨,70周岁以上按4.5%划拨；在职按工资3%划拨,41周岁以上按3.7%划拨,2013年度我县医疗保险基金收入6483万元,其中：统筹基金收入2852万元,个人账户收入3631万元,个人账户划拨占基金收入56%.我县退休人员住院患者占总住院人数67.9%,在职占住院人数32.1%；退休人员住院统筹基金支付占全年统筹基金支付的71.3%,在职占28.7%.这两种社会因素导致医疗费用快速攀升已成为医疗保险面临的严重问题.
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