财务视角下基本医疗保险市级统筹,这是一篇与基本医疗保险论文范文相关的免费优秀学术论文范文资料,为你的论文写作提供参考。
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摘 要：经过近20年的发展,我国的基本医疗保险事业有了长足的发展,但也存在统筹层次过低、保障水平不高的问题,真正建立起“统收统支”模式的市级以上统筹的地区还很少,本文从财务角度出发,深入分析了目前基本医疗保险市级统筹的现状,对完善基本医疗市级统筹提出对策建议.
关键词：财务视角；医疗保险；市级统筹；探讨
1998年国务院第44号文件《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》,在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,文件规定城镇职工基本医疗保险统筹层次原则上以地级以上为统筹单位,也可以县级为统筹单位,城乡居民基本医疗保险没有对统筹层次做出规定,只提出参照城镇职工基本医疗保险文件执行.由于当时经济发展水平较低,大部分地区在起步阶段还是把统筹层次定在县级.经过近20年的发展,虽然部分地区实现了名义上的市级统筹,但大部分还是所谓的市（地）级风险调剂金形式的市级统筹,真正实现通收通支模式的市级以上统筹的地区还是很少.2010年颁布的《社会保险法》明确规定：“基本医疗保险基金逐步实现全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹,具体时间、步骤由国务院规定”.因此,随着经济社会的发展,提高统筹层次,建立通收通支的市级统筹,逐步过渡到省级统筹已成为必然.本文拟从财务角度,探讨基本医疗保险市级统筹的相关问题.
一、当前基本医疗保险市级统筹现状分析
(一)基金统筹层次过低,造成基金使用效率不高
根据泰政发【2010】 77号《关于实行社会保险市级统筹的意见》文件精神,2010年泰安市建立了调剂金模式的基本医疗保险市级统筹,起步阶段县市区按照统筹基金收入的1%上解调剂金.截止2016年底,职工医保调剂金余额46902万元,居民医保调剂金余额6639万元,分别占滚存结余的27.4%和7.8%.但由于没建立起通收通支的模式,剩余的基金分散在各县市区,保障层次过低,没有充分体现“大数法则”.最明显的是泰山景区和泰安高新区,由于区划较小,居民医疗参保人分别只有1.6万人和6.2万人,截止16年底基金结余分别只有8.5万元和1170万元,分别占全市基金结余的0.01%和1.4%,由于覆盖人群较小,风险分散池的范围小,保障能力差,造成基金分散风险的能力差,没有让医保基金真正惠及百姓,切实发挥其互助共济的作用.
（二）医保经办机构不统一,造成一家医院同时和多家医保经办机构结算,增大医院结算压力
泰安市下辖6个县市区和高新区、泰山景区,包括职工医保和居民医保在内,全市共有医保经办机构11个,每家定点医疗机构每个月最多同时和11家医保经办机构核算医疗费用,医院医保办工作人员疲于应付,整天忙于跑医保经办机构,重复劳动,没有时间来加强医院的管理,为参保患者提供优质的医疗服务,医院意见较大.
(三)医保基金征缴控费工作各自为战,造成效率低下,成本高,效果差
一是在医保基金征缴中,各经办机构分别为战,人手少,催缴成本高,造成了基金筹资成本高；二是在总额指标管理中,各县市区分别和医院签订协议,缺乏总体的把控,造成总额指标分配的偏差；三是在医保基金控费工作中,各县市区分别面对全市一百多家的医保定点医疗机构,受人员编制和条件的制约,单靠一家经办机构的力量远远不足.
（四）基金财务管理工作不统一,没有充分发挥财务监督作用
一是财务核算基础不统一,各县市区分别核算,财务软件各自运行,没有建立全市统一的财务系统,也没有和业务数据互联互通,造成不能实时分析医保基金运行情况,财务数据和业务数据对账工作量大；二是财务工作仅满足于记账和付款作用,没有充分发挥财务监督功能；三是财务分析职能弱化,没有充分发挥对基金运行进行系统的分析和预警的职能.
二、完善基本医疗保险市级统筹对策建议
（一）统一基金管理,建立全市统一的医保基金财务业务一体化平台
一是建立全市统一的医保基金财务业务一体化平台,实现医保财务数据集中存储；二是建立系统的全市医保基金财务实时监控机制,全面参和医疗费用的控费工作,变事后监督为事前预警、事中控制,切实发挥基金财务分析、预警、检测的功能；三是加强医保基金内控机制建设,紧密结合医保基金的特点,突出制度建设,不断完善内控规范各项规章制度和岗位职责,严格工作流程,加强单位层面和业务层面风险防控建设,推进内控管理规范化、科学化、信息化.按照内控管理要求,把内控的各个节点明确化、程序化、规范化、信息化,实现了内部控制对医保业务经办活动的全过程、全方面控制.
（二）统一总控指标,建立全市统一的医疗保险付费总额控制分配制度
以各县市区、各定点医疗机构历史费用數据为基础,综合考虑医疗保险基金预算、医疗保险基金收支状况、医疗成本上涨和医疗服务变动等情况,由市级经办机构会同县市区经办机构研究确定各县市区及各定点医疗机构年度总额控制指标.建立医疗保险定额指标动态调整机制,各定点医疗机构每月控费情况和次年定额指标挂钩,在次年定额指标计算时占有一定权重,控费力度大、效果好的定点医疗机构相应增加定额指标,反之核减定额指标.
（三）统一稽查稽核,建立全市统一的医保稽查稽核专*队伍
以市级人社行政部门、市级医疗保险经办机构工作人员为基础,抽调县市区业务骨干、有关单位专业人员,组建市级专*稽查稽核队伍,统筹做好全市范围内定点医疗机构稽查稽核工作.各县市区结合实际,抽调专职人员及合作单位专业人员,组建县级专*稽查稽核队伍.在做好本辖区内定点医疗机构稽查稽核工作的同时,按要求承担市里下达的稽查稽核任务.稽查稽核工作分日常稽查、重点稽查、专项稽查和*专查,采取日间巡查、夜间抽查、节假日专查、县市区互查的方式进行.对稽查稽核中发现的违规问题采取市内稽查结果互认、属地人社部门（经办机构）主办的方式进行处理.主办单位将稽查稽核结果向有关医疗机构反馈、落实后,根据医疗保险政策规定和服务协议约定作出处理决定,落实处罚措施.
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