护理不良事件自动报告系统的建立和实施,该文是关于不良论文范文，为你的论文写作提供相关论文资料参考。
不良论文参考文献：
第一作者简介：齐晓向,女,陕西扶风,汉,1980年10月,本科,主管护师,陕西省宝鸡市扶风县人民医院,电话：13892483859,地址：陕西省宝鸡市扶风县人民医院,邮编722299
通讯作者简介：赵会侠,女,陕西扶风,汉,1980年02月,本科,主管护师,陕西省宝鸡市扶风县人民医院,电话13892781718,址：陜西省宝鸡市扶风县人民医院,邮编722299
摘 要：在护理工作过程中为避免护理不良事件,通过建立护理不良事件自动报告体系,从建立被惩罚性不良事件主动报告制度和严格要求护理不良事件上报表的制定、填报,还有完善护理不良事件分析讨论制度,加强护理不良事件上报考核制度,最后加强对护理不良事件整体改革效果追踪制度等几个方面避免护理不良事件,保证病人安全.
关键词：不良事件；管理体系；病人安全
护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计或通常不希望发生的事件.医院管理评价指南（2008年版） 明确要求：能主动报告不良事件,完善专项护理质量制度,如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等；能够应对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行与工流程、工作制度,其目的是努力构建病人安全文化,从错误中学习,从错误中总结经验.不以惩罚为手段的不良事件报告体系是建立安全医疗体系的第一步.我院于2013.1月建立了护理不良事件自动报告系统,该系统的建立就是为了及时发现组织中存在的不安全因素,并通过不良事件的分析研究,制定行之有效的预防措施,从而防止相同事件再次发生[1].
1.建立非惩罚性不良事件主动报告制度
据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于病人安全的10个报道,在发达国家每10名病人中即有1名病人在接受治疗时受到伤害[2].不良事件发生后,传统的护理差错事故管理多为强制上报,护理管理部门往往会按照缺陷管理对当事人及科室进行考核、处罚以及绩效挂钩,从而造成护理人员乃至护士长为不影响个人及科室的利益而采取回避措施.所以说,目前护理安全理念在本质上还属于责备与羞辱的文化状态,没有上升到报告不良事件是为了避免同类差错再次发生的人文境界[3].而护理不良事件往往能充分暴露出护理制度、分工、系统管理、流程等方面的问题,有利于优化流程、改进系统,预防护理不良事件再次发生.事实表明在非惩罚性的制度环境下,护士更乐于指出系统的缺陷,主动报告各类不良事件和安全方面的隐患.
2.护理不良事件上报表的制定、填报
从护理不良事件自动报告体系建立至今,我院按照陕西省质量控制中心不良事件上报系统所规定将不良事件分为4级：Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（无后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）.护理部制定了护理不良事件上班报表（一）,适用于发生Ⅲ级事件和Ⅳ级事件的填报；护理不良事件上报表（二）适用于发生Ⅰ级事件和Ⅱ级事件的填报.全院遵照统一的上报流程,逐级上报,备案保存
3.护理不良事件分析讨论制度
护理部将每季度发生的护理不良事件汇总,组织护理质控成员从制度、流程、环节、系统改进等方面深入查找存在的护理安全隐患,制定相应的整改措施,然后以PPT的形式在全体护理人员会议上进行通报学习,达到全员学习和警示的效果.
4.护理不良事件上报考核制度
护理部将护理不良事件的上报作为护士长目标管理之一,每季度对护理不良事件的上报、漏报、瞒报进行统计并计入护士长考核,考核标准为：凡按照护理部规定及时上报护理不良事件者定义为自动上报,凡未按护理部规定时限上报、隐瞒不报、由护理质量检查或夜查房发现、因个人无法控制发生医患矛盾被迫上报者定义为被动上报,以此提高护理管理人员不良事件上报意识.
5.护理不良事件整改效果追踪制度
护理部、护士长对发生的护理不良事件需经过认真的分析、讨论,除分析个人护理行为中的不安全因素外,重点分析管理制度或流程的缺陷并提出改进意见逐层落实.护士长及护理部连续3个月对整改效果进行追踪,达到持续改进.
参考文献
[1]徐林珍,黄丽华,胡斌春等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志,2009,3（12）：190-192
[2]李林,刘小琴.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志,2008,43（11）：1053-56
[3]曹荣桂.从人本因素和认知理论角度看医护服务系统的安全设计[J].中国医院,2007,11（11）；1-4.
结论：关于对写作不良论文范文与课题研究的大学硕士、相关本科毕业论文不良论文开题报告范文和相关文献综述及职称论文参考文献资料下载有帮助。
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